Sejak beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014, layanan BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) Kesehatan dikatakan mampu membantu meringankan biaya pengobatan masyarakat yang kebetulan sakit. Namun, meski merupakan jaminan kesehatan nasional, bukan berarti lembaga ini menanggung semua manfaat layanan kesehatan. Ada sejumlah penyakit yang tidak ditanggung BPJS. Selain itu, terdapat nominal biaya perawatan atau pengobatan maksimal yang ditanggung lembaga tersebut.
Sebelum mengulas tentang tanggungan BPJS Kesehatan, tidak ada salahnya jika kita mengupas sedikit mengenai lembaga ini. Dilansir dari Wikipedia, BPJS Kesehatan atau Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan adalah badan hukum publik yang bertanggung jawab langsung kepada Presiden dan memiliki tugas untuk menyelenggarakan jaminan kesehatan nasional bagi seluruh rakyat Indonesia, terutama untuk Pegawai Negeri Sipil, penerima pensiun PNS dan TNI/POLRI, veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya, dan badan usaha lainnya ataupun rakyat biasa.
Sesuai Pasal 14 UU BPJS, setiap warga negara Indonesia dan warga asing yang sudah bekerja di Indonesia selama minimal enam bulan wajib menjadi anggota BPJS. Setiap perusahaan pun wajib mendaftarkan pekerjanya sebagai anggota BPJS. Sementara, orang atau keluarga yang tidak bekerja pada perusahaan wajib mendaftarkan diri dan anggota keluarganya pada BPJS. Setiap peserta BPJS akan ditarik iuran dengan besaran bervariasi, sedangkan bagi warga miskin, iuran BPJS ditanggung pemerintah melalui program Bantuan Iuran.
Secara umum, pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan berfokus di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) atau fasilitas kesehatan primer, seperti di puskesmas.[1] Meski demikian, konsep pelayanan yang diberikan menggunakan sistem rujukan berjenjang, mulai Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK 1) atau disebut juga provider tingkat pertama adalah rujukan pertama yang mampu memberikan pelayanan kesehatan dasar, Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Dua (PPK 2) atau disebut juga provider tingkat dua adalah rujukan kedua yang mampu memberikan pelayanan kesehatan spesialistik, dan Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Tiga (PPK 3) atau disebut juga provider tingkat tiga adalah rujukan ketiga yang mampu memberikan pelayanan kesehatan subspesialistik.[2]
Tujuan program BPJS Kesehatan adalah meringankan biaya pengobatan dan rawat inap bagi seluruh masyarakat, dengan cara bergotong-royong sesama anggota masyarakat dalam bentuk asuransi kesehatan massal. Sayangnya, karena program BPJS Kesehatan menjadi monopoli badan usaha milik negara, tampaknya pelayanan lembaga ini kurang profesional dan apa adanya.[3] Ini tampak pada pengurusan di loket BPJS Kesehatan pada rumah-rumah sakit ketika akan mengambil berkas yang diperlukan dalam urusan rawat inap.
Perihal obat-obatan yang disediakan oleh pihak BPJS Kesehatan pun semuanya adalah obat generik yang sesuai dengan DPHO yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan dan tidak ada obat-obat paten. Sehingga, ketika pasien memerlukan obat yang tidak masuk dalam DPHO, terpaksa harus membeli sendiri di apotek dengan harga yang cukup memberatkan keluarga pasien.[4]
Selain itu, mulai awal 2019, Kementerian Kesehatan mengeluarkan kebijakan urun biaya dan selisih dalam pelaksanaan program BPJS Kesehatan. Peraturan Kementerian Kesehatan No. 51/2018 tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya Dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) itu dimaksudkan untuk ‘kendali mutu dan kendali biaya serta pencegahan penyalahgunaan pelayanan di fasilitas kesehatan atau faskes’.
Urun biaya sendiri merupakan tambahan biaya yang dibayar peserta pada saat memperoleh manfaat pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan. Jadi, tidak untuk semua layanan kesehatan. Lalu, berapa besaran urun biaya yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan terhadap peserta? Berikut kami sajikan informasi lengkapnya.
Urun Biaya BPJS Kesehatan
| Jenis Perawatan | Besaran Urun Biaya |
| Rawat Jalan | Rp10.000 setiap kali kunjungan rawat jalan di rumah sakit kelas C, rumah sakit kelas D, dan klinik utama |
| Rp20.000 setiap kali melakukan kunjungan rawat jalan ke rumah sakit kelas A dan rumah sakit kelas B | |
| Maksimal Rp350.000 untuk paling banyak 20 kali kunjungan dalam jangka waktu 3 bulan | |
| Maksimal Rp250.000 untuk paket rawat jalan eksekutif setiap kali kunjungan | |
| Rawat Inap | 10 persen dari biaya pelayanan dihitung dari total tarif INA-CBGs setiap kali melakukan rawat inap. Bila rawat inap di atas kelas satu, maka urun biaya sebesar 10 persen dihitung dari total tarif INA-CBGs, dengan besaran maksimal Rp30.000.000 |
Jika dibandingkan 2020, urun biaya BPJS Kesehatan relatif sama dan tidak mengalami perubahan pada 2021 dan 2022. Namun, pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan menjelaskan bahwa peserta jaminan kesehatan nasional yang menginginkan pelayanan rawat jalan eksekutif, harus membayar tambahan biaya paket pelayanan rawat jalan eksekutif paling banyak sebesar Rp250.000 untuk setiap episode rawat jalan.
BPJS memang memiliki patokan biaya maksimal yang ditanggung untuk perawatan kesehatan masyarakat. Besaran biaya maksimal ini sudah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Biaya Maksimal Ditanggung BPJS Kelas 1
| Layanan | Biaya Ditanggung BPJS |
| Septikemia | Rp5,6 juta – Rp11,9 juta |
| Infeksi Sesudah Operasi | Rp6,2 juta – Rp12,3 juta |
| Demam yang Tidak Ditentukan | Rp4 juta – Rp10,1 juta |
| Infeksi Viral | Rp2,8 juta – Rp6,1 juta |
| Penyakit Infeksi Bakteri & Parasit Lain | Rp3,2 juta – Rp6,5 juta |
| Infeksi HIV | Rp26 juta – Rp37 juta |
| Cangkok Hati | Rp73 juta – Rp178 juta |
| Prosedur Hati & Pankreas | Rp11,8 juta – Rp51,9 juta |
| Tumor Sistem Hepatobiliuari & Pankreas | Rp9,9 juta – Rp16,8 juta |
| Gangguan Pankreas Selain Tumor | Rp8,9 juta – Rp19 juta |
| Leukemia Akut | Rp17,3 juta – Rp52,2 juta |
| Sirosis Hati & Hepatitis Alkoholik | Rp4,7 juta – Rp10,3 juta |
| Radioterapi | Rp6 juta – Rp30 juta |
| Kemoterapi | Rp4,5 juta – Rp11,5 juta |
| Cangkok Sumsum Tulang Belakang | Rp45,3 juta – Rp99 juta |
| Prosedur Limpa | Rp12,1 juta – Rp40,3 juta |
| Gangguan Pembekuan Darah | Rp8,2 juta – Rp20,3 juta |
| Penyakit Kencing Manis & Gangguan Nutrisi | Rp5,4 juta – Rp17,6 juta |
| Gangguan Kelenjar Endokrin | Rp7,5 juta – Rp14,3 juta |
| Skizofrenia | Rp7,6 juta – Rp10,5 juta |
| Depresi Mayor | Rp7,7 juta – Rp11,6 juta |
| Gangguan Bipolar | Rp6,2 juta – Rp10,6 juta |
| Depresi | Rp3,5 juta – Rp6,1 juta |
| Fobia, Anxietas, Neurosis | Rp5,6 juta – Rp11,1 juta |
| Gangguan Mental pada Anak | Rp2,6 juta – Rp8,2 juta |
| Kraniotomi | Rp48,9 juta – Rp73,7 juta |
| Prosedur Tulang Belakang | Rp42,4 juta – Rp85,9 juta |
| Tumor Sistem Saraf & Gangguan Degeneratif | Rp9 juta – Rp17,6 juta |
| Sklerosis Multiple & Ataxia Cerebelar | Rp10 juta – Rp18,4 juta |
| Meningitis Virus | Rp5,2 juta – Rp12,3 juta |
| Koma & Stupor Non-Trauma | Rp5,4 juta – Rp10,9 juta |
| Trauma Kepala | Rp6 juta – Rp12,5 juta |
| Gegar Otak | Rp5,1 juta – Rp8,6 juta |
| Infeksi Mata | Rp6,2 juta – Rp16,7 juta |
| Transplantasi Paru dan/atau Jantung | Rp95,1 juta – Rp153,5 juta |
| Gagal Jantung | Rp6,7 juta – Rp9,3 juta |
| Hipertensi | Rp2,7 juta – Rp6,1 juta |
| Kista Fibrosis | Rp4,3 juta – Rp13,7 juta |
| Amputasi | Rp18,8 juta – Rp52,4 juta |
| Transplantasi Ginjal | Rp417 juta |
Hingga 2022, tarif maksimal yang ditanggung BPJS kelas 1 belum mengalami perubahan dibandingkan 2020 dan 2021.
Biaya Maksimal Ditanggung BPJS Kelas 2
| Jenis Layanan | Biaya yang Ditanggung BPJS Kelas 2 |
| Radioterapi | Rp5 jutaan – Rp26 jutaan |
| Kemoterapi | Rp3 jutaan – Rp9 jutaan |
| Prosedur Limpa | Rp10 jutaan – Rp34 jutaan |
| Gangguan Pembekuan Darah | Rp7 jutaan – Rp17 jutaan |
| Skizofrenia | Rp6 jutaan – Rp9 jutaan |
| Gangguan Bipolar | Rp5 jutaan – Rp9 jutaan |
| Depresi | Rp3 jutaan – Rp5 jutaan |
| Gangguan Nutrisi Kompulsif | Rp8 jutaan – Rp14 jutaan |
| Gangguan Tulang Belakang | Rp7 jutaan – Rp12 jutaan |
| Sklerosis Multiple | Rp8,5 jutaan – Rp15,7 jutaan |
Tak jauh berbeda dengan BPJS kelas 1, pada 2022, tarif maksimal yang ditanggung BPJS kelas 2 belum mengalami perubahan dibandingkan 2020 dan 2021.
Biaya Alat Kesehatan Ditanggung BPJS
| Jenis Alat Kesehatan | Biaya Ditanggung |
| Kacamata | Kelas I: Rp300.000 |
| Kelas II: Rp200.000 | |
| Kelas III: Rp150.000 | |
| Alat Bantu Dengar | Maksimal Rp1.000.000 |
| Protesa Alat Gerak Tangan | Maksimal Rp2.500.000 |
| Protesa Gigi | Maksimal Rp1.000.000 |
| Korset Tulang Belakang | Maksimal Rp350.000 |
| Collar Neck | Maksimal Rp150.000 |
| Kruk | Maksimal Rp350.000 |
Sedangkan untuk biaya alat kesehatan yang ditanggung BPJS, pada 2022 juga tidak mengalami perubahan dibandingkan 2020 dan 2021. Sesuai dengan surat edaran Menteri Kesehatan RI nomor HK/MENKES/31/2014 untuk penjaminan alat bantu dengar diberikan paling cepat 5 tahun sekali atas indikasi medis/hasil pemeriksaan dari dokter. Ada sejumlah penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, sebagai berikut.
Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
- Penyakit atau cedera yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta.
- Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
- Pelayanan untuk mengatasi infertilitas.
- Pelayanan untuk meratakan gigi.
- Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat atau alkohol.
- Gangguan kesehatan akibat menyakiti diri sendiri.
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
- Tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan.
Informasi di atas kami rangkum dari akun Instagram resmi BPJS Kesehatan RI. Selain itu, BPJS Kesehatan juga tidak menanggung alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, perbekalan kesehatan rumah tangga, pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa atau wabah, serta pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah.
[Update: Almas]
[1] Abidin.2016. Pengaruh Kualitas Pelayanan BPJS Kesehatan terhadap Kepuasan Pasien di Puskesmas Cempae Kota Parepare. Jurnal MKMI, Vol. 12(2): 70-75.
[2] J., Novrialdi. 2017. Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Siak Tahun 2016. JOM FISIP Universitas Riau, Vol. 4(2).
[3] Tampi, Andreas G. Ch., Evelin J.R. Kawung, Juliana W. Tumiwa. 2016. Dampak Pelayanan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan terhadap Masyarakat di Kelurahan Tingkulu. e-Journal Acta Diurna, Vol. 5(1).
[4] Ibid.
