BPJS Kesehatan, dan juga BPJS ketenagakerjaan, dikatakan dapat memudahkan masyarakat untuk mendapatkan perawatan kesehatan yang lebih layak, termasuk jika membutuhkan rawat inap di rumah sakit. Namun, sebelum menyampaikan klaim untuk menerima layanan kesehatan, peserta BPJS perlu memperhatikan syarat dan ketentuan agar klaim tersebut bisa diterima.
Dengan adanya program JKN, seluruh masyarakat Indonesia dikatakan memiliki kesempatan untuk menikmati berbagai macam perawatan kesehatan atau pengobatan yang layak di rumah sakit. Sayangnya, selama ini masih banyak peserta BPJS Kesehatan yang mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS dan prosedur klaim BPJS Kesehatan yang dinilai merepotkan dan jumlah dana yang keluar tergolong kecil. Alhasil, sebagian peserta BPJS pun terpaksa menanggung sisa biaya yang menjadi kelebihan dari perawatan yang diterimanya.
Untuk diketahui, besarnya biaya rawat inap di rumah sakit yang ditanggung oleh BPJS dikelompokkan berdasarkan kelas yang didaftarkan oleh peserta BPJS dan menggunakan sistem klaim INA-CBG’s. Sebagian dari Anda mungkin masih asing dengan hal tersebut. INA-CBG’s sendiri merupakan singkatan dari Indonesia Case Base Groups, yakni aplikasi yang digunakan oleh pihak rumah sakit untuk mengajukan klaim biaya perawatan para peserta BPJS Kesehatan terhadap pemerintah. INA-CBG’s menggunakan sistem yang digolongkan berdasar jenis penyakit yang diderita oleh pasien.
INA-CBG’s memuat rincian tarif rangkaian perawatan pasien hingga selesai dan besar kecilnya tarif bukan dipengaruhi oleh jumlah hari perawatan. Ada beberapa aspek yang memengaruhi besar kecilnya biaya klaim INA-CBG’s, antara lain diagnosis utama, adanya diagnosis sekunder berupa penyerta (comorbidity) atau penyulit (complication), tingkat keparahan, bentuk intervensi, serta usia pasien.
Rincian Komponen Medis Tarif INA-CBG’s
- Konsultasi dokter.
- Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, radiologi (rontgen), dan lain-lain.
- Obat Formularium Nasional (Fornas) maupun obat bukan Fornas.
- Bahan dan alat medis habis pakai.
- Akomodasi atau kamar perawatan.
- Biaya lainnya yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan pasien.
Selama ini, banyak juga masyarakat yang beranggapan bahwa fasilitas dan pelayanan pasien yang dirawat di kelas 1 jauh lebih baik dibandingkan kelas 3. Padahal, tidak selalu demikian, karena pihak BPJS Kesehatan memastikan bahwa jenis perawatan, obat-obatan, dan perlakuan untuk pasien dari masing-masing kelas sebenarnya sama, yang membedakan hanyalah kamar atau ruangan yang digunakan untuk rawat inap.
Iuran BPJS Kesehatan
| Kelas Peserta | Iuran Bulanan | Fasilitas |
| Kelas I | Rp150.000 | kamar rawat inap kelas 1 yang biasanya terdiri dari 2-4 pasien |
| Kelas II | Rp100.000 | kamar rawat inap kelas 2 yang biasanya terdiri dari 3-5 pasien |
| Kelas III | Rp35.000 | kamar rawat inap kelas 3 yang biasanya terdiri dari 4-6 pasien |
Besaran tarif iuran bulanan BPJS Kesehatan hingga saat ini masih belum berubah. Memang, pemerintah sudah mengatakan bahwa iuran BPJS Kesehatan tetap dipertahankan hingga setidaknya tahun 2024 mendatang. Perlu diketahui juga bahwa khusus peserta kelas 3, sebetulnya mendapat bantuan dari pemerintah sebesar Rp7.000 per orang per bulan, sehingga sebenarnya biaya yang perlu dibayarkan adalah Rp42 ribu per bulan.
Dengan membayar iuran BPJS Kesehatan secara rutin setiap bulannya, setiap peserta yang terdaftar berhak mendapatkan sejumlah manfaat yang meliputi pelayanan promotif dan preventif, pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan operatif maupun non operatif non spesialistik, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, transfusi darah sesuai kebutuhan medis, pemeriksaan penunjang diagnosis laboratorium, hingga rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi. Pihak BPJS akan sepenuhnya menanggung seluruh kebutuhan pengobatan para peserta BPJS.
Sementara itu, berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 51 Tahun 2018 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, para peserta BPJS Kesehatan yang hendak melakukan perpindahan kelas perawatan ke kelas yang lebih tinggi akan dikenakan biaya tambahan dengan ketentuan sebagai berikut.
Ketentuan dan Biaya Naik Kelas Perawatan BPJS Kesehatan
| Kelas yang Dipilih | Hak Kelas Perawatan Kelas III | Hak Kelas Perawatan Kelas II | Hak Kelas Perawatan Kelas I |
| Kelas III | Tanpa selisih biaya | Tanpa selisih biaya | Tanpa selisih biaya |
| Kelas II | Membayar selisih biaya antara tarif INA-CBG pada kelas II dengan kelas III | Tanpa selisih biaya | Tanpa selisih biaya |
| Kelas I | Membayar selisih biaya antara tarif INA-CBG pada kelas I dengan kelas III | Membayar selisih biaya antara tarif INA-CBG pada kelas I dengan kelas II | Tanpa selisih biaya |
| VIP | Membayar selisih biaya antara tarif INA-CBG pada kelas I dengan kelas III ditambah paling banyak 75% dari tarif INA-CBG kelas 1 | Membayar selisih biaya antara tarif INA-CBG pada kelas I dengan kelas II ditambah paling banyak 75% dari tarif INA-CBG kelas 1 | Membayar biaya paling banyak 75% dari tarif INA-CBG kelas I |
Sebagai contoh untuk rawat inap persalinan vaginal ringan pada peserta BPJS Kesehatan kelas 2, besarnya biaya perawatan yang ditanggung adalah Rp9 jutaan, sedangkan pada kelas 1 adalah Rp10 jutaan. Jika Anda ingin pindah kelas dari kelas 2 ke kelas 1, maka Anda harus membayar selisih biaya antara Rp10 juta dengan Rp9 juta, yakni sebesar Rp1 juta.
Ketentuan BPJS Kelas Standar
Menurut informasi terbaru, pihak BPJS Kesehatan akan menerapkan kelas standar dan melebur kelas 1 sampai 3. Penerapan kelas standar ini bertujuan untuk menjalankan prinsip asuransi dan prinsip ekuitas di Program JKN. Jadi, nantinya segmentasi peserta otomatis akan berubah dan tidak ada lagi kategori peserta kelas 1, 2, atau 3.
Yang perlu dicatat, ketentuan yang berubah cuma berlaku untuk rawat inap, bukan rawat jalan. Pelayanan rawat inap kelas standar ini dilakukan secara bertahap mulai tahun 2022 dan diharapkan dapat dilaksanakan selambatnya pada awal tahun 2023. Hal tersebut sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 47 tahun 2021 dan Peraturan Presiden No. 64 tahun 2020 Pasal 54 B.
Apabila Anda membutuhkan informasi yang lebih akurat seputar ketentuan klaim rawat inap atau perawatan kesehatan lainnya, Anda dapat mengajukan pertanyaan ke rumah sakit yang terdaftar sebagai fasilitas kesehatan (faskes) tingkat I di kartu BPJS Anda atau bertanya langsung ke kantor BPJS Kesehatan yang ada di kota tempat tinggal Anda.
[Update: Panca]
Hi… saya mau berbagi pengalaman di mana saya baru saja menggunakan BPJs untuk pertama kalinya. BPJS keluarga kami adalah kelas 3.
Anak bungsu kami yg berusia 2thn tiba tiba menderita Hernia inlingual. Dan oleh faskes 1 kami di rujuk ke RS swasta ternama tipe C di kawasan sby Timur.
Di RS tersebut :
Hari 1. ( jumat) kami di rujuk ke dktr spesialis anak. Lalu oleh nya kami di rujuk ke dktr bedah umum. Krn harus di operasi. Oleh karena itu kami jrs kembali lg besok harinya untuk ke dktr bedah umum.
Hari2.(sabtu) Menemui dktr bedah umum dan di periksa dan hrs di lakukan operasi. Dan akan di ajukan lbh dulu ke bpjs, proses 3 hari utk tahu apakah di setujui/tdk.
3. (Rabu) Setelah 3 hr kemudian saya di telp pihak RS di beritahu bahwa operasi di setujui dan saya di jadwalkan kembali u/ menemui dktr bedah umum dan test darah u/keperluan operasi.
4. (kamis) Setelah test darah, suster memberitahukan bahwa nnti saya akan di telp intuk di berikan jadwal untuk test swabb dan jadwal untuk opname+CT Thorax. bbrp hari kemudian saya di telp dan di berikan jadwal nya.
5. (Selasa)Test swabb dgn biaya pribadi krn kata pihak RS bpjs tdk menanggung biaya swabb. Besok nya hasil nya keluar dab saya infokan ke pihak RS bahwa hsl Negatif.
6. (Jumat) saya ke RS Jam 3sore sesuai dgn perintah suster nya.
Sampai RS saya menuju ke bag regristasi untuk opname .
Dan hrs CT Thorax dulu.
Disini keanehan di mulai…
Saya di suruh menyerahkan berkas ke igd. Di igd saya hanya di suruh meletak kan saja. Kata petugas igd antri banyak pasien igd dan bed di igd msh terpakai semua. Lalu saya bertanya kenapa anak saya memerlukan bed igd ? Anak saya hanya akan melakukan CT THORAX saja. Tp ttp mrk bilang nnti akan di panggil.
Stlh saya menunggu 2 JAM saya mulai resah dan capek krn hrs berlarian mengejar baby aktif yg berlari kian kemari di RS tanpa tahu bahaya COVID! Saya bertaya pd petugas reg td .
Ternyata saya hanya perlu bayar dan lgs di antar ke ruang CT. OMG kenapa gk dr td? Katanya mau di panggil tapi ternyata gak! ( biaya CT 1.500.000 adl biaya pribadi krn bpjs tdk menanggung kata pihak RS)
Setelah CT saya kembali ke meja reg dan saya di suruh tggu untuk bisa msk ke kmr rawat inap. Saat itu jam 18.00.. dan saya hrs menunggu tanpa tahu apa masalah dr si petugas td , apa yg menjadi masalah nya sehingga jam 21.00 saya sdh menyerah dan memutuskan u/ plg dan akan kembali ke RS bsk subuh saja.
Krn kami lapaaarrr dan baby aktif sdh mulai aneh” lepas sepatu lepa masker lari sana sini ( bisa bayangkan)
Pada saat saya marah baru lah si petugas td memanggil teman nya u/ mengantar kami msk kamar.. 😭ya ampuuunnnn!!! Capek fisik dan mental.
Kami msk kamar kelas 2 dgn tambahan biaya 1.200.000 krn seharus nya bpjs kami kelas 3.
Jam 12 malam baby di pasang alat infus nya saja.
Jam 04.00 di pasangkan infus nya
7. (Sabtu) anak kami operasi jam 9 pagi.
Semua berjalan lancar dan baik.
Pelayanan suster kamar baik
Dokter semua baik.
Makanan baik.
Obat obatan baik dan tepat wktu.
8. (Senin) setelah dokter anak dan dkt bedah visit kami bersiap untuk keluar RS.
Jam 10.00 saya info ke bag suster ruangan dan mrk sdh prepare untuk dokumen kami.
Jam 12.00 baby msh di berikan makan siang.
Jam 13.00 saya bertanya pd suster apakah masalah administrasi sdh slesai. Dan ternyata blm selesai dana saya di suruh menunggu.
Jam 15.00 saya tanya lagi dan jawaban nya tetap sama “Tunggu”
Jam 16.00 saya tanya lagi dan jawabannya tetap sama.
Tapi kali ini saya bilang suami saya ini ada meeting dr td di tunda krn mengira kami akan segera plg tapi gak plg plg. Tolong kalo bisa agak cepat .krn pengalaman saya kalo saya keluar RS itu selalu jam 13.00 sdh bisa keluar RS.
Jam 17.00 saya tanya lagi. Dan suster ruangan tsb kesal dan menjawab saya: ibu jangan bertanya di sini. Kalo ibu mau ibu tanya saja lgs ke kasir di bawah. Ketus banget!
Laaahhh dr td knp gk bilang kalo di suruh ke kasir?
Lalu saya trn ke kasir. Disana sama jawaban nya Tunggu ( gk tahu apa masalah nya pokok nya banyak alasan nya. Kalo pake bpjs mmg begini bu! Lhaaa…)
Jam 18.00 akhir nya slesai juga…kami di jadwalkan kembali kontrol jr sabtu. dan kami plg.
Saya tidak tahu apakah mmg seperti ini pelayanan RS tsbt jika pakai BPJS ? Atau sistem RS yg ruwet? Staf bag admin nya yg ruwet??(mengingat dr mau msk opname = mau keluar RS)
9. (Sabtu) kami ke RS untuk kontrol dan buka perban semua baik” saja.
Untuk dokter dan suster di RS situ mmg semua ok dan baik!
Yang bikin saya kaget dan jadi pertanyaan buat saya.
* saya rawat inap upgrade kelas 2 dgn alasan kelas 3 sdh penuh. Dgn biaya tambahan 1.200.000selam rawat inap.
Daaaannn nyata nya yg baby saya tempati ituuu adalah kamar kelas 3 … (3 bed, tdk ada TV)
Dan saya tanya ke kasir dgn menunjukkan daftar harga kamar dan ada fotonya..
benar ini kelas 3? Dia jawab benar
Kenapa kmrn saya di msk kan di ruang ini? Pdhl saya di minta bayar u/ upgrade kelas 2?
Dan jawaban nya membuat saya tercengang..
Dgn ketus jawab iya kan pake bpjs. Kalo pake bpjs kelas 2 ya dapat nya kamar setara kelas 3 pasien umum!
Whatt???
Apakah benar seperti ini ? Mohon yang tahu bisa bantu jawab..
Krn saya merasa tertipu.
Mmg benar dgn bpjs saya sangat terbantu sekali untuk. Iaya operasi anak saya.
Tapi apakah mmg benar peserta BPJS mmg tdk berhak mendapatkan hak yg sama dgn pasien umum???
Apakah benar bahwa peserta BPJS mendapatkan hak kamar inap 1 tingkat lbh rendah dr pasien umum? ??
Apakah benar peserta BPJS yg akan operasi, biaya screening covid di tanggung pribadi?? Sedangkan screening covid adl syarat utk operasi.
Kalo mmg benar seperti ini ya saya akan menerima apa ada nya. Krn sdh sesuai hak saya.
Terimakasih sebelum nya atas perhatian dan jawaban yg dpt membatu saya.